无锡市瀚达机电安装工程有限公司 “8.30”

　　

一般触电事故调查报告

　　

 

　　2019年8月30日晚上19时15分左右，无锡市瀚达机电安装工程有限公司在位于无锡市锡山经济开发区芙蓉三东路68号的健鼎（无锡）电子有限公司芙蓉分厂五厂一楼T5A镭射车间内从事机电整改作业过程中，发生一起作业人员张红球触电死亡的生产安全事故。

　　锡山区应急管理局接报事故后，立即将事故报告区政府及市应急管理局。锡山区政府领导高度重视，立即作出重要指示。区应急管理局主要领导带领局职能科室人员和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，对事故善后和调查处理工作进行部署。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定，受锡山区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，无锡市公安局锡山分局、区住建局、区总工会为成员单位，并邀请区监委、区检察院派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。

　　事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　

• 基本情况

 

　　（一）事故发生单位概况

　　无锡市瀚达机电安装工程有限公司，住所：无锡市惠山区堰桥街道堰桥社区新民村（堰桥）；类型：有限责任公司；法定代表人：徐晓峰；统一社会信用代码/注册号：91320206071077005X；经营范围：机电设备安装工程、消防、人防工程的设计、施工；通用设备及配件的制造、加工、销售；非标金属结构件的加工；建材、金属材料、五金产品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）《T5A镭射车间机电整改项目》有关情况

　　健鼎（无锡）电子有限公司因原车间内密封性不足，不满足本单位的5S管理要求，产品质量也受到影响，故健鼎（无锡）电子有限公司通过单位内部竞标的形式于2019年7月19号与无锡市瀚达机电安装工程有限公司签订了《T5A镭射车间机电整改项目》订购单，单价为27万元人民币，项目主要内容为机电整改维修。双方于2019年8月5日和8月17日分别签订了《承揽商安全环保暨行为规范承诺书》以及《机电施工规范确认书》。

　　（三）事故发生地有关情况

　　事故发生地为健鼎（无锡）电子有限公司芙蓉分厂五厂一楼T5A镭射车间最西面。事故发生时无锡市瀚达机电安装工程有限公司正在T5A镭射车间内进行机电整改相关作业。经现场勘验：车间未断电，照明设备电路处于通电状态，安装完成的照明设备处于开启状态。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2019年8月30日上午8时30分左右，无锡市瀚达机电安装工程有限公司作业现场负责人陈玉富带着工人张红球、王仁金、宋亚军、刘海军、薛进华到健鼎（无锡）电子有限公司芙蓉厂五厂一楼T5A镭射车间进行机电整改相关作业。其中陈玉富负责指挥和监督；张红球、王仁金2人负责拆装电器设备；宋亚军、刘海军、薛进华负责拆装各种管道及打孔。晚上19时15分，王仁金、宋亚军、张红球正在车间吊顶上方不同区域作业，在地面作业的刘海军因开孔的孔洞布局问题要找张红球，但张红球一直没有回应，便立即通知现场负责人陈玉富。陈玉富随即进行查看，发现张红球躺在车间最西面的吊顶上方，体表有电击伤，立即对其进行心肺复苏。同时健鼎（无锡）电子有限公司员工也展开了救援并拨打了“120”急救电话，随后张红球被送至无锡市第二人民医院东院进行抢救，后经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

　　死者概况：张红球，男，汉族，52岁，住址：江苏省靖江市季市镇石榴村石榴树埭，公民身份号码：321086********101x。生前系无锡市瀚达机电安装工程有限公司电工（持有中华人民共和国特种作业操作证，作业类别：电工作业；准操项目：高压电工作业；初领日期：2017.06.22；有效期限：2017.06.22至2023.06.22；复审日期：2020.06）。

　　直接经济损失：约110万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1、无锡市瀚达机电安装工程有限公司在对T5A镭射车间进行机电整改维修过程中，未根据实际情况采取相应的安全措施，违反了《用电安全导则》（GB/T 13869-2017）第6条[1]的规定。

　　2、电工张红球在进行电气作业过程中，未佩戴绝缘手套及绝缘鞋等劳动防护用品，未根据作业的类型和性质采取相应的防护措施，违反了《用电安全导则》（GB/T 13869-2017）第9条[2]、《个体防护装备配备基本要求》（GB/T29510-2013）第7条[3]的规定。

　　（二）间接原因

　　1、无锡市瀚达机电安装工程有限公司安全生产管理不到位。

　　（1）未按规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

　　（2）未按规定对从业人员（含张红球）进行安全生产教育和培训。

　　（3）未有效监督、教育从业人员（含张红球）按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　（4）开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患。

　　2、无锡市瀚达机电安装工程有限公司主要负责人徐晓峰履行安全生产职责不到位。未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。

　　3、无锡市瀚达机电安装工程有限公司作业现场负责人陈玉富未按要求履行安全生产职责，对作业现场开展安全检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　事故调查组经调查认定，无锡市瀚达机电安装工程有限公司“8.30”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

　　1、张红球安全意识淡薄，在进行电气作业过程中，未佩戴绝缘手套及绝缘鞋等劳动防护用品，未根据作业的类型和性质采取相应的防护措施，违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在该起事故中死亡，事故调查组建议不再追究其责任。

　　2、无锡市瀚达机电安装工程有限公司安全生产管理不到位。未按规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有管理责任。事故调查组建议安全生产监督管理部门依法处理。

　　3、无锡市瀚达机电安装工程有限公司主要负责人徐晓峰履行安全生产职责不到位。未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有领导责任。事故调查组建议安全生产监督管理部门依法处理。

　　4、无锡市瀚达机电安装工程有限公司作业现场负责人陈玉富未按要求履行安全生产职责，对作业现场开展安全检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有管理责任。事故调查组建议无锡市瀚达机电安装工程有限公司依照公司规定进行处理。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　（一）整改措施

　　1、无锡市瀚达机电安装工程有限公司应加强安全生产管理。应按规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员；应按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；应为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；应根据生产经营特点，对本单位的安全生产状况进行经常性的安全检查；应建立健全事故隐患排查治理制度，并按规定组织相关人员定期开展事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　2、无锡市瀚达机电安装工程有限公司主要负责人徐晓峰应依法履行安全生产职责。应建立、健全本单位安全生产责任制；应组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；应组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；应加强对本单位安全生产工作的督促和检查，及时消除生产安全事故隐患。

　　3、无锡市瀚达机电安装工程有限公司作业现场负责人陈玉富应依法履行安全生产职责，加强对作业现场的安全检查，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

　　（二）防范措施

　　无锡市瀚达机电安装工程有限公司要从根本上强化安全意识，真正落实安全生产主体责任，坚决贯彻执行安全生产方面的法律法规，建立健全并严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，要加强对作业现场的安全检查和隐患排查，对作业人员进行必要的安全教育和培训。要吸取“8.30”事故教训，举一反三，全面提高相关人员的安全生产意识和防范事故的技能，杜绝各类生产事故的发生。

　　

“8.30”事故调查组

　　

2019年10月30日

　　

 

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