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《无锡市社会医疗保险管理办法》三十四个问答


【信息发布时间:2016/11/8  阅读次数:【我要打印】【关闭】 【字号 

《无锡市社会医疗保险管理办法》将于2016年11月15日实施。该办法的出台实施是我市在高水平全面建成小康社会、加快建设“强富美高”新无锡的关键时期,面对就业方式多元化带来的挑战,面对社会各界更加注重保障和改善民生的新期待,推行的一项重大举措,是构建和谐社会、推进依法执政、依法行政的具体体现。
  我市自1997年启动社会医疗保险制度改革试点以来,逐步建立了职工基本医疗保险、职工补充医疗保险、国家公务员医疗补助、居民基本医疗保险、城乡居民大病保险等医疗保险制度,对保障广大参保人员享受基本医疗待遇起到了积极作用,较好地满足了广大参保人员的基本医疗需求。但是,随着我市经济社会的快速发展,社会医疗保险管理也面临着一些突出困难和问题:社会医疗保险自身制度不完整,相关制度不能适应社会医疗保险发展的需要;社会医疗保险政策体系存在碎片化、补丁化现象;社会医疗保险各方参与者的相关违法违规行为不能得到及时查处等。为了梳理并进一步规范、完整多层次的医疗保险制度体系,加大对违法违规行为的查处力度,根据市政府2015年度立法计划安排,市人社局组织专门力量进行了前期的立法调研、起草工作,并通过专题调研、座谈会等方式,广泛听取各方意见,在认真梳理我市原有医疗保险政策规定的基础上,进行充分论证和反复修改,形成了《无锡市社会医疗保险管理办法(草案)》,并经市政府第68次常务会议审议通过。
  为了让广大人民群众更好地了解《无锡市社会医疗保险管理办法》,本期人社专刊就群众关注集中、与切身利益关系紧密的有关内容梳理成三十四个问答,对该办法进行了解读——
  一、社会医疗保险制度应遵循哪些基本原则?
  社会医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。
  二、无锡市社会医疗保险体系由哪几个层次构成?
  第一层次:基本层,包含职工基本医疗保险、居民基本医疗保险;
  第二层次:补充层,包含职工补充医疗保险和公务员医疗补助;
  第三层次:城乡居民大病保险。
  三、哪些人员应参加职工医疗保险?
  本市所有用人单位及其职工。
  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员也可以依法参加职工医疗保险。
  四、哪些人员应参加居民医疗保险?
  本市学校、科研院所、幼托机构的在校学生和未参加职工基本医疗保险的本市户籍人员,参加居民基本医疗保险。
  五、哪些人员应参加城乡居民大病保险?
  职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员同时参加城乡居民大病保险。
  六、基本医疗保险能否重复参保?
  不可以。每人只能参加和享受一份基本医疗保险待遇。在市外参加了医疗保险的人员,不得参加本市社会医疗保险。
  七、职工医疗保险缴费基数有何规定?
  用人单位按照职工上月工资总额作为缴费基数缴纳医疗保险费,职工按照本人工资收入作为缴费基数缴纳医疗保险费。
  灵活就业人员的医疗保险缴费基数由市社会保险行政部门确定。
  八、居民医疗保险缴费有何规定?
  居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补助相结合的缴费方式。
  享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需的个人缴费部分,由统筹地区人民政府给予补贴。
  九、参保人自参保后,什么时候开始享受待遇?
  职工参加医疗保险从缴纳医疗保险费次月起享受医疗保险待遇。
  灵活就业人员参加医疗保险实行待遇享受等待期制度;待遇享受等待期内可使用个人账户资金,待遇享受等待期满后,享受医疗保险相关待遇。
  居民医保参保人员应当在规定时间内缴费,享受相应年度的居民基本医疗保险待遇。未在规定时间参保缴费的,实行3个月待遇享受等待期,待遇享受等待期内不享受居民基本医疗保险待遇。
  十、职工医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些?
  个人账户用于支付在定点医药机构发生的医疗费用,以及在非定点医药机构发生的救治急危重病的医疗费用;符合规定条件的,还可以用于支付与健康有关的保险、健身等费用。
  十一、职工基本医疗保险统筹基金可使用的范围有哪些?
  (一)起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用;
  (二)起付标准以上、最高支付限额以下的特殊病种门诊治疗费用;(三)门诊统筹费用;(四)应当由统筹基金支付的其他费用。十二、居民医疗保险基金的支付范围有哪些?
  参保人员发生的符合规定的门诊、住院和特殊病种门诊治疗费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的,由居民基本医疗保险基金按照比例支付。
  十三、居民基本医疗保险是否实行社区医疗机构首诊制度?
  是的。居民基本医疗保险实行社区医疗机构首诊制度,参保人员应当约定首诊的社区医疗机构。
  参保人员在社区医疗机构就医的,居民基本医疗保险基金支付比例应当高于其他定点医疗机构。
  十四、城乡居民大病保险参保人能享受哪些待遇?
  参保人员年度内发生的住院和特殊病种门诊治疗符合规定的医疗费用,经职工基本医疗保险、职工补充医疗保险或者居民基本医疗保险补偿后,个人负担部分超过上一年度城镇居民人均可支配收入50%以上的,由城乡居民大病保险资金按照比例支付。
  十五、社会医疗保险基金管理应遵循什么原则,如何管理?
  应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。应当纳入财政专户,实行收支两条线管理,分别建账、独立核算、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
  十六、参保单位应当向职工公布缴费情况吗?
  应当。参保单位有为本单位职工参保缴费的义务,有义务向本单位全体参保人公开本单位参加社会医疗保险情况。参保人、职工代表大会及工会组织有权要求参保单位对本单位及参保人的缴费情况作出解释。
  十七、哪些情况发生的医疗费用是社会医疗保险基金不予支付的?
  (一)应当从工伤保险基金中支付的;
  (二)交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的;
  (三)应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等;
  (四)在香港、澳门特别行政区、台湾地区或者国外就医的。
  十八、怎么对社会医疗保险基金运行实施监督?
  社会医疗保险监督委员会听取社会医疗保险经办机构对基金收支、管理和投资运营情况的汇报,由经办机构负责向委员会进行汇报。委员会聘请会计师事务进行审计,发现问题的,有权向有关部门、机构提出改正建议;对经办机构及其工作人员的违法行为,有权提出依法处理建议。
  鼓励社会公众参与监督,监督运行情况,发现有违法违规现象,可进行举报投诉。
  十九、医药机构如何成为定点医药机构?
  社会医疗保险管理部门根据城市发展规划、医疗资源配置、参保人员分布等管理服务的需要,制定并公开定点医药机构应当具备的条件、评估规则和评估程序。
  社会医疗保险经办机构按照规定对医药机构进行评估,根据评估结果与符合条件的医药机构签订服务协议,并报社会医疗保险管理部门备案;按照规定对定点医药机构进行协议管理,并按照协议进行监督检查。
  二十、定点医药机构哪些行为是涉嫌骗取医保基金的行为?
  (一)使用欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金的;
  (二)参保人员未就诊,其医疗卡被集中收取到医药机构套取医保基金的;
  (三)在非定点的医药机构就诊购药的医疗费用却由定点医药机构结算的;
  (四)定点医药机构财务和药品进销存数据明显与实际不符的;
  (五)其他可能存在的骗取医疗保险基金的行为。
  二十一、定点医疗机构的违规行为有哪些?
  (一)虚假和挂名住院、冒名就医、未提供服务结算医疗费用,骗取社会医疗保险基金;
  (二)将医保支付范围外的项目串换成医保范围内项目结算,或者结算项目与实际发生项目不符;
  (三)违反因病施治原则不合理诊疗和用药,不合理收费;
  (四)推诿、拒收病人,或者强制未达到出院标准的病人出院;
  (五)降低标准收治病人、分解住院、故意延长住院;
  (六)未对应诊疗记录结算医疗费用;
  (七)其他违反社会医疗保险管理的行为。
  二十二、定点零售药店的违规行为有哪些?
  不按照医疗保险规定和服务协议为参保人员提供购药服务,接受多卡购药。
  二十三、医保医生的哪些行为违反医疗保险规定?
  (一)替医疗机构骗取医保基金;
  (二)伪造材料骗取医保基金;
  (三)降低出入院标准收治病人、降低诊断标准开具疾病证明,滥用或者套用医保基金;
  (四)提供重复、过度、不合理或分解医疗服务等行为。
  二十四、用人单位哪些行为违反医疗保险规定?
  伪造劳动关系或者采取其他不正当方式为个人骗取医疗保险待遇。
  二十五、参保个人的哪些行为违反医疗保险规定?
  (一)欺诈、伪造或者冒用他人的社会保险材料骗取社会保险基金;
  (二)出借社会保障卡给他人使用,或者将使用社会保障卡所购买的医疗保险药品、医疗服务等转让出售;
  (三)用社会保障卡支付非医保费用,或者套取个人账户资金等行为。
  二十六、定点医药机构、用人单位、参保人员和医保医生等违规了,是否会影响其社会信用?
  是的。将进行诚信管理,纳入公共信用信息体系管理。
  二十七、定点医药机构违规了,将受怎样的处罚?
  追回违规费用,暂停其医保划卡结算资格,并可处以骗取金额的二倍以上五倍以下的罚款。
  二十八、医保医生违规了,将受怎样的处罚?
  追回违规费用,暂停医生医保划卡处方结算,并可处以1000元以上1万元以下罚款。
  二十九、用人单位违规了,将受怎样的处罚?
  追回违规费用,并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
  三十、参保人员违规了,将受怎样的处罚?
  追回违规费用,处以500元以上5000元以下罚款,今后一段时间内发生的医疗费用将不允许直接划卡结算,改为现金垫付后报销。
  三十一、社会保险工作人员违规是否也要处罚?
  是的。社会保险工作人员涉及玩忽职守、滥用职权和徇私舞弊的,由其上级机关、监察机关依法依纪处理。
  三十二、社会保险管理部门应当履行什么职责?
  (一)根据城市发展规划、医疗资源配置、参保人员分布等管理服务的需要,制定并公开定点医药机构应当具备的条件、评估规则和评估程序;
  (二)检查社会医疗保险法律、法规执行情况,审核社会医疗保险经办机构编制的社会医疗保险基金预决算草案,对社会医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行检查,依法纠正存在问题;
  (三)建立和完善社会医疗保险结算、监控系统,对定点医药机构社会医疗保险结算实施监管;
  (四)组织相关部门和机构开展社会医疗保险基金安全评估,督促相关部门和机构及时消除社会医疗保险基金安全隐患;
  (五)依法受理社会医疗保险基金违法违规行为举报,查处社会医疗保险基金违法违规问题;
  (六)法律法规和市政府规定的其他职责。
  三十三、社会保险经办机构应当履行什么职责?
  (一)建立健全社会医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,定期向社会医疗保险管理部门和财政部门报告社会医疗保险基金的收支及运行分析情况;
  (二)按照规定对医药机构进行评估,根据评估结果与符合条件的医药机构签订服务协议,并报社会医疗保险管理部门备案;
  (三)按照规定对定点医药机构进行协议管理,并按照协议进行监督检查;
  (四)建立健全信息公开制度,通过本单位网站、服务窗口、公开专栏等载体,依法主动、定期公开社会医疗保险费征收及社会医疗保险统筹基金使用等情况,接受社会监督;
  (五)法律法规和市政府规定的其他职责。
  三十四、《无锡市社会医疗保险管理办法》的适用范围?
  《无锡市社会医疗保险管理办法》将适用范围明确为本市行政区域内,即市区、江阴市、宜兴市三个统筹地区都要遵循《无锡市社会医疗保险管理办法》对社会医疗保险的有关管理要求。
  注:具体内容以《无锡市社会医疗保险管理办法》(市政府令第157号)为准。