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15个问答,让你了解退休人员住院医疗互助保险


【信息发布时间:2017/12/5  阅读次数:【我要打印】【关闭】 【字号 

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什么是市区退休人员住 院医疗互助保险?
  答:我市市区退休人员住院医疗互助保险是在基本医疗保障的基础上,对退休人员出现因病住院的高额医疗费用给予补助的一项制度性安排,是社会医疗保障体系中的拓展和延伸。目的是解决退休人员反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,进一步弘扬退休人员群体团结互助的优良传统,合理减轻退休人员当期住院医疗费用负担。从2016年开始,住院医疗互助保障名称调整为住院医疗互助保险。
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2018年住院医疗互助保险的保障范围有哪些?
  答:2018年的住院医疗互助保险的保障范围分两个部分:基本普惠待遇和重点特惠待遇。
  (1)基本普惠待遇:对参保人员因患病在无锡市人力资源和社会保障部门协议管理的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称无锡定点医疗机构)普通病房进行住院治疗(包括非住院“门诊特殊病种”治疗,每次计1天)的,按住院天数每天补助30元,年度内补助天数不超过60天,当年住院医疗互助金每人累计不超过1800元。
  (2)重点特惠待遇:对参保人员因患病在无锡定点医疗机构普通病房住院治疗,年度内发生使用基本医疗保险范围之外、与住院疾病治疗有关的药品(具备国药准字号的药品),并经社会保障卡结算的全年累计住院医疗费用(即《江苏省医疗住院收费票据》 中的“个人自费”的全年累计费用,不包括个人自理和个人自付部分的医疗费用),以10000元为起赔线,起赔线以上按38%(特惠理赔比例根据保本微利和保险运营情况,由招投标确定)给付住院医疗互助保险金,赔付封顶线为10万元。
  列入市区退休人员住院医疗互助保险重点特惠理赔范围的药品目录参照社会医疗保险规定执行。
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2018年住院医疗互助保险有什么新特点?
  答:2018年住院医疗互助保险仍由基本普惠待遇和重点特惠待遇组成。为遵循公平、公正的原则,对应保未参保人员的等待期、异地安置异地就医人员、特惠理赔范围等作了进一步的明确,并扩大了参保人员的范围,详见本问答的第4—8条。
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2018年住院医疗互助保险的等待期是怎样的?
  答:2018年的保险期限为一年期(2018年1月1日至12月31日)。2017年已参保人员按时续保的无等待期,在职职工退休后次年参保者执行1个月等待期。在职职工退休后未在下一年参保或投保后中断参保(参保后中断参保,又在以后年度自愿参保)的人员,实行1个月等待期。
  注:在职职工退休后未在下一年参保或投保后中断参保(参保后中断参保,又在以后年度自愿参保)的人员,实行6个月等待期,即自参保当年7月1日起享受基本普惠及重点特惠,本条规定从2019年1月起执行。
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异地安置异地就医的参保人员获得理赔需要哪些条件?
  答:无锡市医疗保险异地安置异地就医的参保人员(以下简称异地安置就医人员),同时符合下列情况时,参照本市同类情况进行理赔:
  (一)在上年12月底前,通过社保经办机构审核同意,参保人员办理完成异地安置就医的手续。
  (二)异地安置就医状态和指定异地就医地相应的定点医疗机构,在投保当年维持12个月不变。
  (三)异地安置就医列入重点特惠理赔的人员,其当次自费医疗费用(不包括个人自理和个人自付部分的医疗费用)占住院总医疗费用的比例超过25%的部分,本项目不予理赔。
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无锡市住院医疗互助保险参保的对象有哪些?
  答:参加城镇职工基本医疗保险的市区企事业、机关退休人员(不含离休人员、伤残军人)可参加本保险。
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社会化管理的退休人员如何参加住院医疗互助保险?
  答:为方便广大退休人员参加住院医疗互助保险,参保人员的保费,由参保人员个人缴纳或委托无锡市退休职工保障互助会从本人养老金中代扣。原通过养老金缴纳、且继续参加的退休人员,如需改变2018年参加住院医疗互助保险的状态,请在2017

  年12月20日前到退休管理关系所在街道(社区)退管服务机构进行登记;逾期视同参加住院医疗互助保险,2018年1月1日起享受住院医疗互助保险的相关待遇。
  2017年办理退休手续的退休人员,原来未参加住院医疗互助保险、2018年需要参加的人员,本次参保请本人或其家属、子女带好投保退休人员的身份证原件,在2018年1月15日前到退休管理关系所在街道(社区)退管服务机构进行登记,逾期不再办理2018年住院医疗互助保险的参保手续。

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机关事业单位、省属企业的退休人员如何参加住院医疗互助保险?
  答:机关事业单位、省属企业(未进入社会化管理)的退休人员在2017年12月20日前,到所在单位退管机构进行预登记和缴费,逾期不再办理相关手续。
  由所在单位作为投保人,为本单位非社会化管理的全体退休人员投保本保险项目,个人不得直接投保,且投保人数不少于本单位退休人员总数的90%;退休人员总数在30人及以下的,必须100%投保。由投保人单位在2017年12月25日前统一到无锡市退休职工保障互助

  会(广瑞路2号,无锡市人力资源市
  场3楼66号窗口)办理投保手续。

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无锡市2018年住院医疗互助保险保费标准及保险期限如何安排?如何缴费?
  答:结合无锡市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患病住院发生医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平以及住院医疗互助保险保障水平等因素,2018年保费标准定为每人每年195元,维持2017年保费标准。
  为方便广大退休人员参保,按以下方式缴纳费用:
  ①新参保人员或医保个人账户不满3000元的续保人员,在2018年1月或2月的养老金中缴纳。
  ②续保人员的医疗保险个人账户,2017年12月31日年度结余超过3000元的,由医保个人账户缴纳。
  缴费成功后,享受2018年住院医疗互助保险待遇。
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住院医疗互助保险 金如何理赔?
  答:基本普惠中住院(包括不住院门诊特殊病种)医疗互助保险理赔,实行出院划卡结算一站式服务。

  重点特惠采用一年理赔一次,由经办保险公司进行理赔,于下一年4 月底前,直接划转到退休人员个人社会保障卡或个人指定的银行账户。

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2018年的住院医疗互助保险何时执行?
  答:以出院日期为准,2018年1月1日以后出院的参保人员,住院医疗互助保险理赔金额计入2018年住院医疗互助保险范围。2017年1月1日到2017年12月31日出院的参保人员,住院医疗互助保险理赔金额计入2017年住院医疗互助保险范围。
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转外住院、异地急诊转住院是否属于住院医疗互助保险理赔范围?
  答:根据办法规定,因病转外住院(包括转诊转院、未转诊转院、转院登记)、异地急诊转住院不属于住院医疗互助保险理赔范围。
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哪些情况不属于住院医疗互助保险金理赔范围?
  答:有下列情况之一,住院医疗互助保险金不予支付:
  (一)门诊、急诊;
  (二)零售药店购药;
  (三)在非无锡定点医疗机构住院就医;
  (四)生育、计划生育及因工(公)负伤、职业病引起的治疗;
  (五)参保人员遭受意外伤害(如职工基本医疗保险赔付的,本项目参照赔付);
  (六)与住院疾病治疗无关的用药、诊疗及人工器官安装、医疗耗材使用等;
  (七)参保人员在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外就医;
  (八)因犯罪、打架、自杀、吸毒、自伤自残、交通事故等违反法律和法规的情形;
  (九)参保人员的各种欺诈、作弊行为;
  (十)参保人员的美容、洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健、修复和美容;
  (十一)参保人员的视力矫正手术、变性手术、心理治疗、艾滋病治疗、使用假肢、医疗事故、整容整形或矫形手术;

  (十二)因转外住院(包括转诊转院、未转诊转院、转院登记)、异地急诊转住院的医疗费用;
  (十三)参保人员在参保前或在参保后的等待期内进行住院治疗的医疗费用;
  (十四)参保人员作为捐赠人而进行的器官或组织摘除,器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官;
  (十五)经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;
  (十六)未经医保结算的医疗费用;
  (十七)从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、新型农村合作医疗或工作单位、侵权人或侵权责任承担方)获得补偿;
  (十八)法律、法规规定的其他情况。

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哪些项目不属于重点特惠理赔的范围?
  答:(1)机器人费用;(2)Pet-CT 费用;(3)特需病房、特需诊疗、特需自费;(4)门特中发生的医疗费用。
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住院医疗互助保险特惠理赔超过1万元的,本人需提供哪些资料?
  答:根据《中国人民银行反洗钱法》规定,住院医疗互助保险特惠理赔超过1万元的参保人员,应在获得理赔前将本人身份证(正反面)复印件提供给招投标确定中标保险公司服务窗口(广瑞路2号,无锡市人力资源市场3楼66号窗口)。

  注:本问答材料如与文件精神有不一致,以《无锡市市区退休人员住院医疗互助保险办法》内容为准。