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江苏锡能建设工程有限公司“6.21”一般坠落事故调查报告

                                                                                           

        2019年6月21日11时左右,位于锡山区安镇街道先锋村吼山大道东(包茂旭厂房)的拆房工地上,发生一起作业人员李本春坠落受伤的生产安全事故。
        锡山区应急管理局于2019年8月8日接到“6.21”事故的投诉举报后,立即将事故报告区政府。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》(无锡市人民政府令第122号)的规定,受锡山区人民政府委托,成立了由锡山区应急管理局为组长单位,无锡市公安局锡山分局、锡山区住建局、锡山区总工会为成员单位,并邀请锡山区监委、锡山区检察院派员参加的事故调查组,迅速开展事故调查工作。现将有关情况报告如下:
        一、基本情况
        (一)事故发生单位概况
        江苏锡能建设工程有限公司,住所:无锡市锡山区锡北镇花园浜路2号;类型:有限责任公司(自然人独资);法定代表人:张燕;总经理:赵帅;统一社会信用代码:91321102MA1URGNR4M;经营范围:水利水电工程、市政公用工程、房屋建筑工程施工总承包;地基与基础工程、钢结构工程、机电设备安装工程、土石方工程、幕墙工程、金属门窗工程、城市及道路照明工程专业承包;建筑智能化工程、消防工程、装饰装修工程、园林绿化工程的设计与施工建筑劳务分包;建筑工程咨询。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。具有建筑业企业资质证书,持有安全生产许可证,编号:(苏)JZ安许证字[2018]002054。
        (二)项目概况
        2019年6月11日,锡山区安镇街道拆迁安置管理办公室与江苏锡能建设工程有限公司签订了拆房协议书和拆房安全施工责任合同。项目名称:先锋村吼山大道东包茂旭厂房(非住宅);计划工期:60日历天;建设地点:先锋村吼山大道东(包茂旭厂房);建设规模:机械拆除砖混及框架结构房屋约17882.17平方米。
        江苏锡能建设工程有限公司于2019年6月15日进场施工,2019年7月15日厂房拆除工程结束。
        二、事故发生经过和事故救援情况
        2019年6月20日,江苏锡能建设工程有限公司施工现场负责人伍斌电话联系塑料废品回收人员李本春,让其6月21日到拆房工地现场回收塑料废品。6月21日上午,李本春带着妻子查翠琴一起来到拆房工地现场后,两人一同到厂房内的钢结构平台上拆卸塑料管道。与此同时,木材回收人员正在同步拆除铺设在平台上的木板(木板上有少量塑料管道)。11时左右,查翠琴在地面捆扎塑料管,突然听到李本春的呼救声,随后发现李本春已经从平台上摔落地面,仰躺在地上(此时平台上的木板已基本被拆除,仅留了一块木板)。事故发生后,现场人员立即拨打了“120”急救电话,约20分钟后,“120”救护车到达现场并将李本春送往了无锡市锡山人民医院东南大学附属中大医院无锡分院进行救治;后于2019年6月22日转入无锡市第九人民医院无锡市骨科医院进行治疗,于2019年7月21出院;2019年8月8日入无锡安民康复医院进行治疗,于2019年8月16日出院,出院诊断:1、褥疮(不可分期);2、T12椎体骨折术后恢复期;3、脊髓损伤;4、2型糖尿病;5、低蛋白症;6、贫血;7、阴囊脓肿;8、低钠血症。  
        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
        伤者概况:李本春,男,汉族,55岁,住址:江苏省兴化市大邹镇北银村银子三组316-1号,公民身份号码:321083196411182739,系自然人,从事个体塑料废品回收。
        事故直接经济损失:截止目前,共发生医疗费用约20万元人民币。
        四、事故发生的原因和事故性质
        (一)直接原因
        李本春安全意识淡薄,在无稳定结构的钢结构平台上(事故发生时,平台上的木板已基本被拆除,仅留有一块木板)进行拆除作业,作业过程中未采取有效的下落控制措施,安全防护措施不到位是造成此次事故的直接原因。
        (二)间接原因

         1、江苏锡能建设工程有限公司安全生产管理不到位,安全生产主体责任未落实到位。

        (1)未按规定为先锋村吼山大道东(包茂旭厂房)拆房工程配备相应的项目管理人员。

        (2)未按规定编制先锋村吼山大道东(包茂旭厂房)拆房工程的专项施工方案。

        (3)未按规定对李本春进行安全生产教育和培训。

        (4)对先锋村吼山大道东(包茂旭厂房)拆房工地开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位,未建立事故隐患排查治理制度,未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作,未能及时发现并消除事故隐患。
        2、江苏锡能建设工程有限公司主要负责人(总经理)赵帅(未取得建筑施工企业主要负责人安全生产知识考核合格证书)履行安全生产管理职责不到位。未按规定及时报告生产安全事故情况;未建立、健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患不力。
        3、项目安全员李忠华(持有建筑类C证,证书编号:苏建安B(2010)0200533,有效期至2020年7月7日)履行安全生产管理职责不到位。未按规定组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度和操作规程;未按规定组织或者参与拟定本单位安全生产教育和培训计划;对先锋村吼山大道东(包茂旭厂房)拆房工地开展安全检查不到位,及时排查生产安全事故隐患不力。
        4、施工现场负责人伍斌履行安全生产管理职责不到位。对先锋村吼山大道东(包茂旭厂房)拆房工地开展安全检查不到位,及时排查生产安全事故隐患不力。
        (三)事故性质
        事故调查组经调查认定,江苏锡能建设工程有限公司“6.21”一般坠落事故是一起生产安全责任事故。
        五、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议
        1、李本春安全意识淡薄,在拆除作业过程中未采取有效的下落控制措施,安全防护措施不到位,从而引发事故,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在该起事故中受伤,建议不再追究其责任。
        2、江苏锡能建设工程有限公司安全生产管理不到位。未按规定为先锋村吼山大道东(包茂旭厂房)拆房工程配备相应的项目管理人员;未按规定编制先锋村吼山大道东(包茂旭厂房)拆房工程的专项施工方案;未按规定对李本春进行安全生产教育和培训;对拆房工地开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位,未建立事故隐患排查治理制度,未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作,未能及时发现并消除事故隐患。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定,对事故的发生负有管理责任。事故调查组建议住建部门依法处理。
        3、江苏锡能建设工程有限公司主要负责人(总经理)赵帅履行安全生产管理职责不到位。未按规定及时报告生产安全事故情况;未建立、健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患不力。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定,对事故的发生负有领导责任。事故调查组建议安全生产监督管理部门依法处理;同时建议住建部门对赵帅未按规定取得建筑施工企业主要负责人安全生产知识考核合格证书的行为依法进行处理。
        4、江苏锡能建设工程有限公司项目安全员李忠华履行安全生产管理职责不到位。未按规定组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度和操作规程;未按规定组织或者参与拟定本单位安全生产教育和培训计划;对拆房工地开展安全检查不到位,及时排查生产安全事故隐患不力。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定,对事故的发生负有管理责任。事故调查组建议江苏锡能建设工程有限公司依据公司规定给予处理。
        5、江苏锡能建设工程有限公司施工现场负责人伍斌履行安全生产管理职责不到位。对拆房工地开展安全检查不到位,及时排查生产安全事故隐患不力,对事故的发生负有管理责任。事故调查组建议江苏锡能建设工程有限公司依据公司规定给予处理。
        六、事故防范和整改措施建议
        1、住建部门和安镇街道办事处应进一步加强对拆除工程的安全监管,严格贯彻落实《市政府办公室关于加强城市房屋建筑拆除工程管理的意见》(锡政府发〔2018〕85号)文件精神,切实履行日常监管职责,进一步规范城市房屋建筑拆除行为,切实提高城市房屋建筑拆除施工管理水平。
        2、江苏锡能建设工程有限公司要从根本上强化安全意识,真正落实安全生产主体责任,坚决贯彻执行安全生产方面的法律法规,建立健全本单位安全生产责任制,建立健全并严格执行各项安全生产规章制度和操作规程,要加强安全检查和隐患排查,及时发现并消除各类事故隐患。应对从业人员进行必要的安全生产教育和培训,要吸取“6.21”事故教训,举一反三,全面提高从业人员的安全生产意识和防范事故的技能,杜绝各类生产事故的发生。
  

 “6.21”事故调查组
2019年12月5日

“6.21”事故调查报告.doc

 

 

 

 

 

 

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